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上手に食べて痩せる!ダイエット教室 参加申込フォーム
令和7年5月から始まるダイエット教室への参加をご希望の方は、以下の必要事項を入力(参加同意書へのチェック含む)の上、お申し込みください。
名前
フリガナ
年齢
生年月日
性別
男性
女性
その他
電話番号
メールアドレス
住所
身長(㎝)
体重(kg)
体脂肪率(%)
現在治療中の病気やケガがあれば記入してください。
緊急連絡先(ご家族や、必ず連絡がとれる方など)
緊急連絡先氏名
緊急連絡先電話番号
カウンセリング希望時間
①13:30~14:00
②14:30~15:00
⑤その他
⑤その他を選択された方は、ご希望の時間帯をご記入ください。なお、ご希望に添えない場合もございますのでご了承ください。
※③18:00~18:30、④19:00~19:30は、定員に達したため申込みできません。
以下1~4にご回答ください。
1. この教室に参加する目的を教えてください。
①体脂肪を減らしたい
②体重を減らしたい
③食事の摂り方を身に付けたい
④その他
④その他を選択された方は、以下に目的をご記入ください。
2. 最近の運動状況について教えてください。
①運動をしていない
②1週間に1回以下
③1週間に2~3回
④1週間に4回以上
3. 2で②③④と答えた方は、その運動種目と時間を教えてください。
(例)ウォーキング、週に2回くらい、1回30分くらい
4. 教室参加にあたり、ご質問などがありましたらご記入ください
ー上手に食べて痩せる!ダイエット教室 参加同意書ー
(下記をご確認の上、同意いただける場合はチェックをお願いいたします。なお、すべてに同意いただけない場合は、参加のお申し込みができません。)
本参加同意書の申告、記載事項が事実かつ正確であることを確認し、参加します。
自己の責任において、安全管理、健康管理に十分な注意をはらい教室に参加し、万が一、体調など異常が生じた場合は、すみやかに教室への参加を中止します。
自己の不注意による事故等については、一切自己の責任として、主催者に異議申し立ていたしません。
受講料支払い後にキャンセルした際の返金対応について了承しました。
参加申込に入力された個人情報は、当講座開催にかかる諸手続きにのみ使用し、それ以外の目的では一切使用いたしません。
プライバシーポリシー
が適用されます。
メモ:
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